Tratamento de fístulas biliares

As fístulas biliares geralmente ocorrem após manipulações cirúrgicas, seja uma videocolecistectomia, cirurgia para retirada de cálculos ou, mais comumente, cirurgias de ressecção de tumores hepáticos ou pós-cirurgias de transplante hepático.

Todos os dias, produzimos cerca de 700ml a 1 litro de bile. Em caso de fístulas biliares, ocorre um vazamento deste líquido que pode permanecer em bolsões dentro do fígado, conhecidos como bilomas, ou em casos mais graves, podem extravasar para a cavidade abdominal, causando irritação peritoneal e consequente dor, e futuramente, múltiplos abscessos abdominais que colocarão em risco a vida do paciente. Quando o cirurgião já sabe que o risco de fístula é grande de ocorrer em uma cirurgia, é comum ele deixar alguns drenos que podem ficar próximos ao fígado ou até mesmo dentro de vias biliares (dreno de Kher). Nestes casos, a bile será exteriorizada para fora do paciente por meio destes drenos e o seu volume será monitorizado diariamente.

O melhor tratamento para as fístulas biliares consiste nas abordagens percutâneas que podem ser associadas também à abordagem endoscópica, a depender de cada caso e experiência de cada serviço hospitalar.

Inicialmente, é de extrema importância investigar muito bem o que está ocorrendo com a bile, por meio de exames de ultrassom, tomografia e colangiressonância, a fim de descobrir exatamente o local do vazamento e se há uma obstrução ou estenose distal à fístula que justifique a sua persistência. Geralmente, é isso que encontramos. Estas obstruções podem decorrer de lesões térmicas, fibrose pós-operatória, colangite reacional, isquemia da parede ou mesmo por cálculos ou compressões tumorais.

Após devidamente estudado, planejamos o melhor tratamento e acesso à correção desta fístula, que pode se dar pela punção de vias biliares dentro do fígado, pelo acesso de drenos externos ou mesmo pelo acesso direto da vesícula biliar.

Por meio da punção transparieto hepática, as vias biliares são acessadas. O tratamento da fístula biliar consiste no implante de um dreno biliar que ultrapassará a zona da fístula, permitindo o escoamento adequado e preferencial da bile para o duodeno. O dreno em contato com o local da fístula permite a cicatrização adequada da parede. Em casos em que há associada estenoses no local da fístula decorrente de lesões mecânicas ou isquêmicas, o balonamento deste local é realizado pelo mesmo acesso e no mesmo procedimento, assim como o balonamento e dilatação da papila duodenal, ajudando também a melhorar o escoamento da bile. Em alguns casos, podemos optar pela colocação de próteses biliares que recobrem o local da fístula e abrirão de forma mais adequada o canal da bile. Da mesma forma, a colangioscopia (spyglass ou discovery) pode ser utilizada para auxiliar no diagnóstico e localização das alterações.